公分。 胸頸支架 □S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 量測胸圍

 XL 號：頸圍 44～56 公分。 胸頸支架 □S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 量測胸圍 S 號：胸圍 65～80 公分。 M 號：胸圍 70～90 公分。 L 號：胸圍 85～100 公分。 XL 號：胸圍 90～130 公分。 □圍腰(加強型) □圍腰(加強加高型) 尺 寸 ： □S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 □XXL 號 □XXXL 號 量測肚臍圍。 S 號：肚圍 31 英吋以下。 頸椎壓迫頸圈輔具M 號：肚圍介於 32～34 英吋。 L 號：肚圍介於 35～37 英吋。 XL 號：肚圍介於 38～39 英吋。 XXL 號：肚圍介於 40～43 英吋。 XXXL 號：肚圍介於 44 英吋以上。 透氣型圍腰充氣頸圈(單層) □M 號 □L 號 □XL 號 量測肚臍圍。 M 號：肚圍介於 27～32 英吋。 L 號：肚圍介於 33～36 英吋。 XL 號：肚圍介於 37～40 英吋。 足後跟矽膠墊 尺 寸 ：□S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 減壓區：□中間 □側面 鞋子號碼 S 號：歐規 35-38。 M 號：歐規 39-42。 L 號：歐規 43-46。 XL 號：歐規 47-50。 全足矽膠墊 尺 寸 ：□S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 □XXL 號 鞋子號碼 S 號：歐規 37-38。 M 號：歐規 39-40。 L 號：歐規 41-42。 XL 號：歐規 43-44。 XXL 號：歐規 45-46。 伸腕支架 □左 □右 尺 寸 ：□S 號 □M 號 □L 號 請註明左右側 量測第 2~5 指手掌寬 S 號：

 1.人體測量 身高： 公分 體重： 公斤 2.坐姿平衡 □良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □頸椎壓迫頸圈輔具雙手扶持難以維持平衡 3.感覺 □正常 □異常 4.壓瘡部位 □無 □有，大小____公分 ×____公分，位置： 5.輪椅尺寸量測： 座寬 __________吋 座深 ___________吋 座寬=測量臀部最寬的部分加 1~2 吋 座深=測量臀至膝窩長度充氣頸圈減 1 吋 6.特製輪椅類型： 小腿靠 可拆腳踏板 升降腳踏板 扶手形式 扶手樣式 □不銹鋼特製輪椅(活動踏板) x ● x □不銹鋼特製輪椅(升撥腳靠) ● ● ● □不銹鋼截肢型特製輪椅 (輪椅重心後移) ● ● ● □不銹鋼特製高背輪椅 x ● x □不銹鋼特製高背骨科輪椅 ● ● ● □不銹鋼加重型特製輪椅 x ● x □不銹鋼加寬加重型特製輪椅 (座寬 20 吋以上，體重 100 公斤以上) x ● x □不銹鋼型加寬加重型輪椅 (座寬 20 吋以上，體重 100 公斤以上) x x x 固定式 全長式 □不銹鋼加重型輪椅 x x x 固定式 全長式 □鋁合金特製輪椅(活動踏板) x ● x

 2.經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 三一 膝上義肢－左側 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 1.具效期內之肢體障礙證明(檢附 正本驗證；新制第七類-神經、肌 肉、骨骼之移動相關構造及其功 能 05 肢體障礙者)。 2.經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 三二 膝上義肢－脊椎側彎矯正背架右側 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 1.具效期內之肢體障礙證明(檢附 正本驗證；新制第七類-神經、肌 肉、骨骼之移動相關構造及其功 能 05 肢體障礙者)。 2.經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 三三 PF 部分足義肢 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 1.具效期內之肢體障礙證明(檢附 正本驗證；新制第七類-神經、肌 肉、骨骼之移動相關構造及其功 能 05 肢體障礙者)。 2.經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 三四 SM 珊姆式義肢 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 1.具效期內之肢體障礙證明(檢附 正本驗證；新制第七類-神經、肌 肉、骨骼之移動相關構造及其功 能 05 肢體障礙者)。 2.經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 三五 肘下手鉤義肢（自體驅動式） 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 1.具效期內之肢體障礙證明(檢附 正本驗證；新制第七類-神經、肌 肉、骨骼之移動相關構造及其功 能 05 肢體障礙者)。 2.經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。