效期內之下列身心障礙手冊或具行動障礙者：(請勾選下列身份) o肢

 一、榮民姓名： 二、申請日期： 年 月 日 三、受理申請單位： (榮服處、榮家) 四、申請人具效期內之下列身心障礙手冊或具行動障礙者：(請勾選下列身份) o肢體障礙者(新制 ICF 第七類 05)：效期至 年 月 日 o平衡機能障礙(新制 ICF 第二類 03)：效期至 年 月 日 o行動障礙(或行動不穩)者(請勾選或簡述原因) o下肢外觀有明顯傷口且影響行動者。 o下肢外觀無明顯傷口，但影響行動，並提具三個月內就醫紀錄者。 o最近三個月內曾住院且目前行動障礙者(或行動不穩者) (請提供住院佐證資 料) 。 o最近三個月內曾因行動障礙(或行動不穩)就醫，且目前行動障礙者脊椎側彎矯正背架(請提三個 月內就醫紀錄) 。 o年邁且行動障礙(或行動不穩)者：請註明出生年月。 o其他具有行動障礙(或行動不穩) 事實(請說明並請提供佐證資料) 。 ) 五、受理單位審核結果： o符合申請條件並於規定期限內申請。 o未符合申請期限規定。 o未符合申請條件(未具身心障礙手冊之肢體障礙、平衡機能障礙、或行動障礙或 行動不穩等條件)。 審核人 單位主管 機關首長 榮民總醫院 分院醫療輔具處方單 就診日期: 年 月 日 本處方單僅限各榮總及榮總分院開立後，由榮民以正本處方單向各榮服處或榮家申請醫療輔具使用。

直到 緊繃。 □四點支撐式(All four strecting) ________秒/次________次/回________回/日 雙手及雙膝支撐在地上，側彎凹面的手、腳 伸直向對側交叉移動，直到緊繃。 肌力加強運動(Muscle strengthening)： □軀幹側肌訓練 (trunk sideflexor strengthening)： ________秒/次________次/回________回/日 身體側躺，脊柱側彎 的击面朝上，下方可 墊置枕頭，雙手抱 胸，VISTA頸圈向身體側面挺 起，軀幹不可向前或 向後旋轉的運動。 □背肌訓練(Back strengthening) ________秒/次________次/回________回/日 □腹肌訓練(Abdominal strengthening) ________秒/次________次/回________回/日 若有任何問題請諮詢您的醫師或物理治療師﹗ 聯絡電話：(02)8966-7000 分機：2520 編印單位: 亞東醫院復健科 編印日期: 2019 年 05 月 05 日 第三版 全院編碼: 亞東醫院出版品 SH 材物編碼:4D 宗 旨: 持續提升醫療品質 善盡社會醫療責任 願 景: 成為民眾就醫首選的醫學中心 骨科成果介紹 脊椎側彎及變形 案例 15 歲，側彎角度達 90 度的嚴重病例，日常生活跟活動功 能已嚴重受到影響，因懼怕手術故遲遲未接受治療，經過 完整解釋與溝通，終於放心接受手術治療。 因患者的側彎在胸腰椎交界，矯正的範圍從第四胸椎至第 四腰椎，手術中使用椎弓螺釘及椎板勾加上連結桿做矯 正。術後外觀上可見歪斜的肩膀及骨盆已獲得矯正，矯正 角度 66 度，矯正比例 73%。 特發性脊椎側彎-背架矯正篇 （Idiopathic Scoliosis） 特發性脊椎側彎，聽起來好像很可怕，其實並不會，

 二二 不銹鋼加寬加重型輪椅 台 三年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 需檢附復健科或骨科或神經科或 身障醫療相關科別醫師開立之診 斷書及特製輪椅評估表(附錄四)。 二三 不銹鋼加寬加重型特製輪椅 台 三年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 需檢附復健科或骨科或神經科或 身障醫療相關科別醫師開立之診 斷書及特製輪椅評估表(附錄四)。 充氣頸圈二四 洗澡、便盆兩用椅 台 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 具效期內之肢體障礙(新制 ICF 第 七類 05)、平衡機能障礙(新制 ICF 第二類 03)、植物人(新制 ICF 第 一類 09)、失智症證明者(新制 ICF 第一類 10)，得以身心障礙證明正 本替代診斷書。 二五 美觀性肘下義肢－左側 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 1.具效期內之肢體障礙證明(檢附 正本驗證；新制第七類-神經、 肌肉、骨骼之移動相關構造及其 功能 05 肢體障礙者)。 2.經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 二六 美觀性肘下義肢－右側 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 1.具效期內之肢體障礙證明(檢附 正本驗證；新制第七類-神經、 肌肉、骨骼之移動相關構造及其 功能 05 肢體障礙者)。 2.經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。