膠墊 尺 寸 ：□S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 □XXL 號 鞋

M 號：歐規 39-42。 L 號：歐規 43-46。 XL 號：歐規 47-50。 全足矽膠墊 尺 寸 ：□S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 □XXL 號 鞋子號碼 S 號：歐規 37-38。 M 號：歐規 39-40。 L 號：歐規 41-42。 XL 號：歐規 43-44。 XXL 號：歐規 45-46。 伸腕支架 □左 □右 尺 寸 ：□S 號 □M 號 □L 號 請註明左右側 量測第 2~5 指手掌寬 S 號：頸椎壓迫頸圈輔具手掌寬介於 2.5~3 英吋。 M 號：手掌寬介於 3.5～4 英吋。 L 號：手掌寬介於 4～4.5 英吋。 附錄四 國軍退除役官兵輔導委員會 會 榮家(分院) 榮民服務處 特製輪椅評估表 基本資料： 評估日期： 年 月 日 1.姓名： 2.性別： □男 □女 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日 5.診斷: 6.寄送地址： 7.障礙級別：□無手冊 □輕度 □中度 □重度 □極重度 8-1. 是否領有身心障礙手冊/證明：□無 □有 8-2.(舊制)充氣頸圈身心障礙手冊類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症

 (5)具效期內之上列任一種障礙之 多重障礙證明者。 (6)經 ICF 鑑定具有肢體、平衡機 能障礙、失智症 (檢附申請、 鑑定相關文件影本)，並經復健 科或骨科或神經科或身障醫療 相關科別醫師評估開立診斷書醫療護腕推薦 敘明具有高背輪椅輔具需求 者。 2.需檢附特製輪椅評估表(附錄 四)。 十四 不銹鋼截肢型特製輪椅（活動 扶手、活動踏板） 醫療護腕推薦台 三年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 需檢附復健科或骨科或神經科或 身障醫療相關科別醫師開立之診 斷書及特製輪椅評估表(附錄四)。 十五 不銹鋼特製高背輪椅 台 三年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 1.需符合下列條件之一： (1)具效期內之肢體障礙證明者， 並檢附復健科或骨科或神經科 或身障醫療相關科別醫師評估 開立診斷書敘明具高背輪椅輔 具需求者(如新制第七類-神 經、肌肉、骨骼之移動相關構 造及其功能 05 肢體障礙者；中 度以上肢障者免附診斷書)。

 (2)具效期內之平衡機能障礙證明 者，並檢附復健科或骨科或神 經科或身障醫療相關科別醫師 評估開立診斷書敘明具高背輪 椅輔具需求者(如新制第二類眼、耳及相關構造與感官功能 及疼痛 03 平衡機能障礙者；中 度以上平衡機能障礙者免附診 斷書)。 (3)具效期內之失智症障礙證明 者，並檢附復健科或骨科或醫療護腕推薦神 經科或身障醫療相關科別醫師 評估開立診斷書敘明具高背輪 椅輔具需求者(如新制第一類神經系統構造及精神、心智功 能 10 失智症者；中度以上失智 症者免附診斷書)。 (4)植物人(檢附地區級以上醫院 開立之診斷書，或具新制第七 類-第一類神經系統構造及精 神、心智功能 09 植物人之障礙 證明者)。 (5)具效期內之上列任一種障礙之 多重障礙證明者。 (6)經 ICF 鑑定具有肢體、平衡機 能障礙、失智症 (檢附申請、 鑑定相關文件影本)，並經復健 科或骨科或神經科或身障醫療 相關科別醫師評估開立診斷書 敘明具有高背輪椅輔具需求 者。 2.需檢附特製輪椅評估表(附錄 四)。 十六 不銹鋼特製高背骨科輪椅 台 三年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 需檢附復健科或骨科或神經科或 身障醫療相關科別醫師開立之診 斷書及特製輪椅評估表(附錄四)。

 背架穿著方法 1. 首先以背架中間橫條第 2 節處對準軟腰處（約肚臍延線）以確定背架高低位置。 2. 醫療頸圈推薦穿戴時將背面兩直立桿間的空隙對準脊椎，檢查背架兩直鋼條的中心是否對準脊 椎，確定是否正直無歪斜。 3. 深吸一口氣後拉緊束腹片的皮帶並固定，將背架調整至最適當舒適位置，勿過緊影 響呼吸或過鬆降低支持度。 4. 檢查背架兩側之距離應相等，即兩側皮帶固定之位置應相同。 5. 使用長型背架者，調整肩部兩條皮帶距離。 6. 開始穿背架時可請他人協助及調整位置，穿著完整後確定無頭暈情形再起身走動。 背架穿著注意事項 由於背架種類及效能不盡相同，需經醫師評估及建議並選擇合適的背架。當需穿著背架時 應注意下列事項： 1. 由於背架需長時間穿著效果較佳，建議除了睡覺及洗澡外，其他時間儘量要穿著， 穿著背架時，裡面要穿吸汗內衣以保護皮膚；為方便上廁所穿脫，建議內褲可穿在 背架外，或選擇穿低腰內褲較為方便。