1.人體測量 身高: 公分 體重: 公斤 2.坐姿平衡 □良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □醫療護膝推薦雙手扶持難以維持平衡 3.感覺 □正常 □異常 4.壓瘡部位 □無 □有,大小____公分 ×____公分,位置: 5.輪椅尺寸量測: 座寬 __________吋 座深 ___________吋 座寬=測量臀部最寬的部分加 1~2 吋 座深=測量臀至膝窩長度醫療護膝推薦減 1 吋 6.特製輪椅類型: 小腿靠 可拆腳踏板 升降腳踏板 扶手形式 扶手樣式 □不銹鋼特製輪椅(活動踏板) x ● x □不銹鋼特製輪椅(升撥腳靠) ● ● ● □不銹鋼截肢型特製輪椅 (輪椅重心後移) ● ● ● □不銹鋼特製高背輪椅 x ● x □不銹鋼特製高背骨科輪椅 ● ● ● □不銹鋼加重型特製輪椅 x ● x □不銹鋼加寬加重型特製輪椅 (座寬 20 吋以上,體重 100 公斤以上) x ● x □不銹鋼型加寬加重型輪椅 (座寬 20 吋以上,體重 100 公斤以上) x x x 固定式 全長式 □不銹鋼加重型輪椅 x x x 固定式 全長式 □鋁合金特製輪椅(活動踏板) x ● x
□多重障礙者(須註明障礙類別與等級):_______________ □經中央衛生主管機關認定,因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別:□染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 8-3. (新制)身心障礙分類系統: □神經系統構造及精神、心智功能 □眼、耳及相關構造與感官功能及醫療護膝推薦疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能□神 經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 使用評估: 1. 使用目的與活動需求(可複選):□日常生活 □醫療 □就學 □就業 □休閒與運動 2. 輔具使用環境(可複選):□室內 □戶外 □居家使用 □機構或學校使用 □社區或公園 □其他: 3. 輔具操控能力:□無自行推動輪椅能力 □可自行推動輪椅 □具良好輪椅醫療護膝推薦操控能力 特製輪椅規格
動增加肌肉的柔軟度與關節靈活度,改善腰腹部肌肉強度、耐力醫療 | 回上頁 | 否則應先追蹤醫療護膝推薦一陣子並了解其側彎角 度變化情形,再決定治療方向。