ICF 鑑定具有肢體、平衡機 能障礙、失智症 (檢附申請、 鑑定相關文件影本)，並經復健 科或骨科或神經科或身障醫療 相

 (5)具效期內之上列任一種障礙之 多重障礙證明者。 (6)經 ICF 鑑定具有肢體、平衡機 能障礙、失智症 (檢附申請、 鑑定相關文件影本)，並經復健 科或骨科或神經科或身障醫療 相關科別醫師評估開立診斷書醫療護腕推薦 敘明具有高背輪椅輔具需求 者。 2.需檢附特製輪椅評估表(附錄 四)。 十四 不銹鋼截肢型特製輪椅（活動 扶手、活動踏板） 醫療護腕推薦台 三年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 需檢附復健科或骨科或神經科或 身障醫療相關科別醫師開立之診 斷書及特製輪椅評估表(附錄四)。 十五 不銹鋼特製高背輪椅 台 三年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 1.需符合下列條件之一： (1)具效期內之肢體障礙證明者， 並檢附復健科或骨科或神經科 或身障醫療相關科別醫師評估 開立診斷書敘明具高背輪椅輔 具需求者(如新制第七類-神 經、肌肉、骨骼之移動相關構 造及其功能 05 肢體障礙者；中 度以上肢障者免附診斷書)。

 (2)具效期內之平衡機能障礙證明 者，並檢附復健科或骨科或神 經科或身障醫療相關科別醫師 評估開立診斷書敘明具高背輪 椅輔具需求者(如新制第二類眼、耳及相關構造與感官功能 及疼痛 03 平衡機能障礙者；中 度以上平衡機能障礙者免附診 斷書)。 (3)具效期內之失智症障礙證明 者，並檢附復健科或骨科或醫療護腕推薦神 經科或身障醫療相關科別醫師 評估開立診斷書敘明具高背輪 椅輔具需求者(如新制第一類神經系統構造及精神、心智功 能 10 失智症者；中度以上失智 症者免附診斷書)。 (4)植物人(檢附地區級以上醫院 開立之診斷書，或具新制第七 類-第一類神經系統構造及精 神、心智功能 09 植物人之障礙 證明者)。 (5)具效期內之上列任一種障礙之 多重障礙證明者。 (6)經 ICF 鑑定具有肢體、平衡機 能障礙、失智症 (檢附申請、 鑑定相關文件影本)，並經復健 科或骨科或神經科或身障醫療 相關科別醫師評估開立診斷書 敘明具有高背輪椅輔具需求 者。 2.需檢附特製輪椅評估表(附錄 四)。 十六 不銹鋼特製高背骨科輪椅 台 三年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 需檢附復健科或骨科或神經科或 身障醫療相關科別醫師開立之診 斷書及特製輪椅評估表(附錄四)。

右側 □肘上手掌義肢(自體驅動式)一左側 □肘上手掌義肢(自體驅動式)一右側 □肘下手鉤義肢(自體驅動式)一左側 □肘下手鉤義肢(自體驅動式)一右側 □肘下手掌義肢(自體驅動式)一左側 □肘下手掌義肢(自體驅動式)一右側 13-2.下肢義肢(具肢障身障證明) □膝上義肢一左側 □膝上義肢一右側 □膝離斷義肢一左側 □膝離斷義肢一右側 □醫療護腕推薦膝下義肢一左側 □膝下義肢一右側 □PF部分足義肢一左側 □PF部分足義肢一右側 □SM珊姆式義肢一左側 □SM珊姆式義肢一右側 □毛套(下肢截肢患者使用配件) 14.特製背架* □騎士(塑膠)背架* □騎士泰勒(塑膠)背架* □CASH 背架* □波士頓背架* □膠夾克* 15.其它輔具: (非規定之品項不予受理) □ 編號 6-15 為量身訂製型輔具，如無法確認確切之品項， 請勾選「編號」即可；或先電洽臺北榮總身障重建中心 (TEL:2875-7385)或合約單位(依公告)確認品項後勾選。 *項目:經臺北榮民總醫院身障重建中心或合約單位專 業量製。 醫師(職名章): 醫企部(室)或臺北榮總身障 重建中心單位主管行政審核 確認(職名章) 頸圈(MIAMI)測量示意圖 頸周長: 吋 肩高點至下巴: 吋 □騎士泰勒背架（Knight-Taylor Brace）

並請醫師於病歷上登載該處方單之輔具品項。該處方單以 「國軍退除役官兵輔導委員會退除役官兵 身心障礙重建及醫療輔助器具費用補助作業要點」第三點附表所列品項為限。 姓名: 男/女 生日: 年 月 日 科別(中文): 病歷號: 中文診斷 身分證號碼: 行動輔具 1.手杖 □鋁合金手杖 □不銹鋼手杖 □摺疊式盲杖 2.四腳手杖 □一般型 □醫療護腕推薦手柄加長(適用身高 170 公分以上) 3.腋下拐杖(身高超過 180(含)公分以上請加註身高) □鋁合金腋下拐杖 □不銹鋼腋下拐杖 4.助行器 □摺疊式助行器(鋁合金) □摺疊式助行器(鋁合金加高型: 適用身高 175 公分以上) □摺疊式助行器(附座板、烤漆) 5.普通輪椅 □鋁合金輪椅(成人折背式: 座寬□16 吋 □18 吋) □不銹鋼輪椅 (塑膠圈輪 : 座寬□18 吋適用一般身型 座寬□16 吋適用較瘦小身型) □鋁合金輪椅(超輕型折背式) 6.特製輪椅 (申請鋁合金、不銹鋼高背特製輪椅需先經 ICF 鑑定，並檢附診 斷書及評估表，惟具中度以上肢障、平衡障礙、失智證明者免 附診斷書。